DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

pic monoclonal: stratégie diagnostique

Labruyère A, Partouche H, Elaboration et validation d’un référentiel de prescription et de décision en cas de pic monoclonal. Exercer 2011;97:68-74.

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction :

Une immunoglobuline monoclonale est observée dans le sérum d’une partie non négligeable de la population. La découverte d’un pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines sériques (EPS) est source d’inquiétudes, à l’origine de consultations hospitalières d’hématologie inutile.

Objectifs :

Elaborer un référentiel d’indication de l’EPS en médecine générale et proposer un algorithme décisionnel en cas de découverte d’un pic monoclonal.
Tester la faisabilité de ce référentiel en médecine générale.

Méthode :

Synthèse de la littérature (PubMed) puis consultation de 11 experts indépendants des disciplines concernées par entretien semi-directifs et selon la méthode DELPHI.

1er tour :

Quand prescrire une EPS ?
Quand adresser le patient en cas de découverte d’un pic d’allure monoclonale ?

2ème tour :

à l’aide des résultats du 1er tour, nouvelle réponse justifiée.

Une étude pilote de faisabilité du référentiel a ensuite été réalisée auprès de 22 médecins généralistes par entretiens semi-directifs. L’enquête a eu lieu de février 2008 à mai 2009.

Résultats :

Après deux tours, un consensus a été élaboré et validé par le groupe DELPHI.

Indications de prescription (consensus >50% experts) :

Anomalie hémogramme sans cause évidente,
fracture pathologique,
hypercalcémie,
protéinurie >0.5g/l,
polyneuropathie périphérique inexpliquée,
VS élevée et CRP normale,
douleurs osseuses non traumatiques,
insuffisance rénale récente hors obstacle,
infections à répétition,
purpura vasculaire,
signes d’hépatopathie,
adénopathies,
splénomégalie,
polyarthrite inexpliquée.

algorithme décisionnel en cas de découverte d’un pic monoclonal :

pic à IgG ou à IgA :

Évoquer un myélome, lymphome, LLC, MGUS.
Considérer la biologie (NFS, plaq, CRP, créat, Ca corrigée, protéinurie) + radiologie (crâne, thorax, bassin et rachis) :

Si anormal ou patient jeune : ADRESSER
Si normal ou subnormal avec pic élevé (IgG>20g/l ou IgA>10g/l) : ADRESSER
Si normal ou subnormal sans pic élevé : EPS dans 3 mois. Si augmentation trois mois plus tard : ADRESSER, sinon surveillance tous les 6 mois à 1an selon l’âge.

pic à IgM :

Evoquer un Waldenström, lymphome, LLC, MGUS.
Considérer la bio (NFS, plaq, créat, protéinurie, LDH) + Radiologie (thorax, échographie abdo)

Si anormal (seuil taux>10g/l) ou patient jeune : ADRESSER
Si normal : EPS dans 3 mois. Si augmentation : ADRESSER, sinon surveillance tous les 6 mois à 1 an selon l’âge.

L’enquête pilote a montré une bonne acceptabilité du référentiel en pratique ambulatoire.

Limites :

recherche documentaire uniquement dans PubMed.
Difficulté à synthétiser les réponses par la méthode Delphi.
pas de score de pertinence pour justifier les réponses des experts.
n’aborde pas les aspects environnementaux et personnels du patient.

Conclusion :

En termes d’indication de l’EPS et de la gestion d’un pic monoclonal, il devrait être possible d’améliorer la coordination des soins avec les hématologues, avec un référentiel simple.

Commentaire

L’originalité de cette étude tient surtout au fait de développer un référentiel à partir d’une anomalie d’un examen complémentaire et non sur un symptôme. La méthode DELPHI reste peu utilisée en médecine générale et paraît particulièrement adaptée à ce type d'étude. Une remarque toutefois sur les résultats: dans les indications de prescription, on ne comprend pas bien ce que veut dire 'anomalie de l'hémogramme sans cause évidente'

auteur du résumé:Clotilde Cambon-lalanne (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
date de rédaction:15/07/2011
date de validation:15/07/2011
Mots cles:

électrophorèse des protéines sériques

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