DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Perte de connaissance - est-ce que vous savez tout?

Parry SW, Tan MP. An approach to the evaluation and management of syncope in adults. BMJ 2010;340:468-473.



Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Une approche pour l´évaluation et la prise en charge de la syncope chez l´adulte

La syncope est une perte de connaissance de courte durée (20-30s), due à une hypoperfusion cérébrale, et suivie d´une récupération totale et spontanée. Elle est fréquente dans toutes les tranches d´âge, 40% des adultes, mais reste banale dans la plupart des cas.

Les causes possibles d´une syncope sont:

L´évaluation initiale d´une perte transitoire de la connaissance, faite par le médecin généraliste le plus souvent, comprend : l´anamnèse, l´examen clinique, l´ECG-12 dérivations, et la recherche d´une hypotension orthostatique. Ces 4 éléments d´évaluation permettent de distinguer l´origine vagale par définition bénigne, et les autres causes potentiellement plus graves qui nécessitent une prise en charge spécialisée, avec une sensibilité de 66% et une spécificité de 88%.

Les principaux signes ou symptômes devant faire évoquer une cause potentiellement grave nécessitant rapidement le recours au spécialiste sont: douleur thoracique, dyspnée, ATCD de maladie cardiaque, ATCD familiaux de mort subite, signes cliniques d´insuffisance cardiaque. Les anomalies suivantes à la lecture de l´ ECG doivent également alerter: tachycardie ventriculaire, QRS larges (>120ms), bradycardie sinusale (<50/min), QT corrigé trop long (>450ms) ou trop court (<300ms), onde T inversé en V1-V3, onde epsilon ou potentiels ventriculaires tardifs, BBD avec ST surélevé et onde T inversée en V1-V3. Enfin, certaines circonstances de survenue et certains signes associés doivent alerter : l´absence de prodrome, la survenue pendant un exercice physique ou en décubitus dorsal, des palpitations, des syncopes fréquentes ou engendrant des blessures, une perte de connaissance prolongée, une confusion, des signes neurologiques ou une morsure latérale de langue.

Les principaux diagnostics différentiels sont:

Les examens qu´on peut être amené à réaliser devant une suspicion d´une syncope d´autre origine que neurovégétative:

  • le massage carotidien (5-10s) ou tilt test chez les patients de plus de 45 ans avec une cause cardiaque exclue (syndrome du sinus carotidien)
  • l'échocardiographie
  • le monitoring électrocardiographique ambulatoire (Holter-ECG/enregistrement externe prolongé)
  • le test d'effort
  • l'étude électrophysiologique
  • l'angiographie coronarienne
  • l'angioscanner thoracique
  • Les examens qui restent inutiles sont:

    La prise en charge de la syncope neurovégétative consiste surtout à assurer le patient du caractère bénin de la syncope, conseils hygiénodiététiques de prévention en assurant une bonne hydratation pour maintenir en permanence les urines claires, s'assoir avant la perte de connaissance pour éviter les blessures si la syncope est précédée d'un prodrome, éviter de se lever rapidement, le port d'une contention veineuse. Dans le syndrome du sinus carotidien on préconise le pacemaker à double chambre. Si une cause cardiaque est retrouvée le traitement spécifique est à envisager. En plus, si la cause reste inexpliquée ou si la syncope n'est pas précédée d'un prodrome il est déconseillé de conduire un véhicule.

    Perspectives :


    Commentaire

    Cet article reprend de façon assez claire les principales causes de perte transitoire de la connaissance avec leur prise en charge diagnostique et thérapeutique sans apporter beaucoup de nouveautés dans la matière. Il présente pourtant une aide confortable pour les médecins généralistes qui sont confrontés en première ligne avec beaucoup de cas de 'syncope' ou 'malaise vagale' surtout concernant les examens cliniques obligatoires, les examens complémentaires qui peuvent apporter certaines clarifications et surtout éliminer des diagnostiques potentiellement graves et ceux inutiles


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