DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Prurit et cholestase: que faire?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Le prurit, particulièrement en fin de vie, est symptôme désagréable, ayant quelques caractéristiques communes avec la douleur. Les principales causes du prurit : cholestase , urémie, opioïdes, perturbations hématologiques, tumeurs solides (paranéoplasie)… Mais le plus souvent, le prurit est d’origine multifactorielle.
Rappels sur le prurit
La cholestase est due à la diminution du flux biliaire, voire à sa stagnation dans les voies biliaires. La cause de cette stase peut être :
- extrahépatique (masse pancréatique, compression des voies biliaires, tumeurs)
- intrahépatique (cirrhose biliaire primitive, cholangiosclérose, métastases hépatiques, carcinome hépato-cellulaire)
Le prurit sévère est une complication fréquente de la cholestase, même si tous les patients atteints de cholestase ne présentent pas de prurit. Ce symptôme est présent chez 20-25% des patients ayant un ictère et 80 à 100% des patients atteints de cirrhose biliaire primitive.
Médiateurs du prurit cholestatique
1) Les acides biliaires (fortement impliqués)
Cependant, il n’y n’existe pas de corrélation entre le taux d’acides biliaires et le degré du prurit.
2) Les opioïdes
Le foie produit des peptides d’opioïdes endogènes dans la cholestase , les antagonistes opioïdes peuvent réduire le prurit , et ils peuvent indure un syndrome de sevrage chez les patients atteints de cholestase mais ne recevant pas d’opioïdes exogènes.
3) L’histamine
Le nombre mastocytes du derme est augmenté dans la cholestase , ils ont un pouvoir de dégranulation qui provoque la libération d’histamine. Cependant, les antihistaminiques sont souvent inefficaces dans ce contexte, donc le rôle de l’histamine dans le prurit est peu clair.
4) La sérotonine
La sérotonine participe à la libération de l’histamine en périphérie, et par un mécanisme central elle est impliquée dans le système des neurotransmetteurs opioïdes.
Prise en charge du prurit
Mesures générales non médicamenteuses : fondamental
- Eviter le grattage et couper les ongles courts
- Prévenir l’ennui et l’anxiété
- Eviter les bains chauds et longs
- Sécher la peau délicatement en tamponnant avec une serviette sèche et douce ou en utilisant un sèche-cheveux à basse température
- Eviter la chaleur et la transpiration de la peau (par exemple port de vêtements amples en coton et des draps de lit en coton)
- Appliquer du fris (comme la glace, compresses froides)
- Humidifier l’air ambiant
- Eviter les allergènes classiques comme ceux contenus dans le savon, et le parfum
- Ajouter du bicarbonate de soude (baking soda) dans le bain du soir pour former une couche protectrice et maintenir l’hydratation
- Utilisation de topiques locaux : émollients, lotions contenant du menthol (1-2%), du phenol (0.5-2%) ou du camphre (0.1-3%) , crèmes antihistaminiques ou crèmes anesthésiques, mais attention au risque de dermatite de contact lors d’une utilisation prolongée
Endoprothèse biliaire
Le prurit d’origine cholestatique secondaire à une obstruction du cholédoque peut être soulagé par la mise en place d’une endoprothèse, bien que la ré-obstruction soit fréquente chez les patients atteints de cancer. La procédure peut retarder le recours au traitement médicamenteux et éviter le risque des effets secondaires.
Les traitements médicamenteux
1) Les antagonistes des opioides
La naltrexone réduirait de façon significative le prurit d’origine cholestatique à la dose de 50 mg/j. Les effets secondaires : en lien avec un syndrome de sevrage (vertiges, nausées, douleurs abdominales) survenant généralement 48 à 72h après la première prise de naltrexone. Chez les patients en soins palliatifs, les opioïdes étant très fréquemment utilisés pour la gestion de la douleur et de la dyspnée, l’utilisation des antagonistes des opioïdes est limitée.
2) La rifampicine
La rifampicine est un antibiotique inducteur enzymatique qui vise à altérer la synthèse des sels biliaires. Trois essais ont montré l’efficacité du traitement sur le prurit d’origine cholestatique contre placebo ou phenobarbitone. Une dose de 300-600 mg par jour a été utilisée. L’hépatotoxicité de la rifampicine est un effet secondaire notoire lors d’une longue durée d’utilisation, ce qui peut accélérer le métabolisme des autres traitements en cours. Les risques devraient être minimes en débutant à une faible dose, comme 75 mg/j.
3) La cholestyramine
La cholestyramine, étant une résine séquestrant les acides biliaires, a été largement utilisée pour traiter le prurit dans les troubles la cholestase. Deux études randomisées et contrôlées vs placebo, affirment son efficacité, mais ces études sont réalisées sur de petits échantillons et la méthode est critiquable pour l’une de des études. De plus, la cholestyramine est souvent mal tolérée, pouvant causer nausées, ballonnements abdominaux, constipation et diarrhée, ce qui limite son utilisation. A noter qu’elle n’a pas d’effet si il existe une obstruction complète du cholédoque.
4) Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 : ondansetron
La sérotonine a été reconnue comme un médiateur pathologique, conduisant à l’utilisation des antagonistes des récepteurs 5-HT3 comme traitement du prurit. Trois études de bonne qualité ont été examinées, s’intéressant au rôle de l’ondansetron dans le prurit d’origine cholestatique. Deux d’entre elles montrent un bénéfice contre placebo, bien que la significativité clinique soit discutable. Une dose de 16 à 24 mg/j a été utilisée. L’ondansetron était bien tolérée.
5) Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)
La sertraline a montré des effets sur le prurit d’origine cholestatique, mais une dans une étude de faible puissance. 12 patients atteints de pathologie chronique hépatique ont participé, avec une dose optimale de 75 à 100 mg/j.
Conclusion
Le prurit chez les patients en soins palliatifs est souvent d’origine multifactorielle et requiert une approche individuelle pour pouvoir la prendre en charge de façon appropriée. Les praticiens doivent aussi attacher de l’importance aux mesures hygiéno-diététiques afin de limiter le prurit et d’éviter les complications.
Lorsque la cholestase est incriminée dans la cause du prurit, à la fois la prothèse biliaire et plusieurs traitements ciblés médicamenteux doivent être envisagés.
Cependant, les preuves pour les traitements en soins palliatifs sont manquantes, et le niveau de preuve est faible ne permettant pas de pouvoir extrapoler les résultats.
Commentaire
Un article intéressant concernant un symptôme fréquent mais souvent mal pris en charge.
Les points importants à retenir :
- Une peau sèche est généralement un facteur aggravation, donc il est recommandé d’utilisation des crèmes émollientes
- La pose d’endoprothèse biliaire peut rendre inutile le recours aux traitements médicamenteux
- Le rôle de l’histamine n’est pas clair, et les antihistaminiques sont souvent inefficaces
- La cholestyramine est mal tolérée, et il n’existe pas de corrélation entre le taux d’acides biliaires et l’intensité du prurit
- Envisager un traitement par naltrexone si le patient n’est pas sous opioïdes pour la prise en charge de douleurs ou d’une dyspnée
- Penser à la rifampicine, sertraline ou l’ondansetron comme des traitements potentiels
Echelle thérapeutique proposée dans l’article
1) Prothèse biliaire
2) Naltrexone 50 mg PO par jour
Si le patient a un traitement opioide régulier, directement passer à l’étape 3
3) Rifampicine 75 mg/j PO
Si inefficace, augmenter jusqu’à 150 mg/j après une semaine, puis 150 mg deux fois par jour après une autre semaine
4) Sertraline 50 100 mg/j PO
Peut être envisagée plus tôt si il y a indication a traiter une dépression associée
Ou Ondansetron 8 mg 2 ou 3 fois par jour
- auteur du résumé:Miren Urtizberea (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:18/01/2015
- date de validation:18/01/2015
- Mots cles:
- cholestase
- prurit
- pathologie chronique hépatique
- soins palliatifs
- antiprurigineux
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