DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

ERSPC: la première étude montrant une réduction de la mort suite au dépistage par PSA du cancer de la prostate

N Engl J Med 2009;360:1320-8



Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

I - Résumé de l´article
Objectif

Le cancer de la prostate est le deuxième le plus mortel chez l´homme. Contrairement au cancer du colon, du sein ou du col de l´utérus, il n´existe pas de recommandation de dépistage de masse. Dans les années 90, ont été instituées en parallèle, cette étude européenne et l´étude américaine PLCO. L´étude ERSPC s´intéresse à la réduction du nombre de morts du cancer de la prostate grâce à un dépistage basé sur le taux de PSA. Les scientifiques pensaient qu´une diminution de 25% objectiverait la nécessité de dépistage.

Méthode

Un dépistage randomisé, contrôlé en intention de dépister, a été institué entre 1990 et 2006, dans 7 pays européens avec un comité international coordonnant les travaux de chaque pays. 182.600 hommes entre 50 et 74 ans ont été inclus. Tous ceux aux antécédents de cancer de la prostate ont été exclus. L´âge cible prédéfini étudié incluait 162.200 hommes entre 55 et 74 ans.

Un taux de PSA était calculé par technique de calibration hybritech à intervalle de 4 ans dans le groupe dépisté, le groupe contrôle n´était pas soumis au dépistage. Si la valeur-seuil de 3 ng/mm était dépassée, le patient bénéficiait d´une biopsie, qui était ensuite analysée en anatomopathologie, et traitée si le cancer était avéré.

Le critère de jugement principal était le taux de mort de cancer de la prostate. Les critères de jugement secondaire portaient sur le niveau d´extension du cancer (en fonction du score de Gleason, d´un taux de PSA supérieur à 100, d´un scanner osseux positif).

Résultats

Sur un suivi médian de 9 ans, soit 2,1 tests par sujet, à un âge moyen de 60,8 ans, dans le groupe dépisté, 8,2% se sont vus objectiver un cancer de la prostate (avec une compliance de 85% à la biopsie), contre 4,8% dans le groupe contrôle.

Le rapport du nombre de mort attribué au cancer entre ces 2 groupes était de 0,8. IC [0,65 - 0,98]. Une divergence significative apparaissait à partir de 7 ans d´études. Pour sauver une vie, 1.410 homme devaient être dépistés et 48 traités. Avec un ajustement de la compliance, le résultat serait majoré. Dans les 16% de tests positifs, 75% des biopsiés étaient des faux positifs, soit une VPP de 24%. A noter que le dépistage préviendrait les formes graves : les malades du groupe dépisté avaient un score de Gleason bien inférieur à celui du groupe contrôle.

Conclusion

Le dépistage par mesure du PSA réduit de 20% le nombre de mort par cancer de la prostate, mais le taux de faux positifs dépasse les 50%.

2 – Discussion de la méthode
Schéma expérimental

La mesure des PSA se faisait par Tandem E de 94 à 2000 et hybritech ensuite

Le seuil de PSA pour une indication à la biopsie était différent selon les pays, les années, associé à un TR ou à un calcul de PSA libre sur total inférieur à 0,16 avant 2000.

Analyse des biais spécifiques des programmes de dépistages
3 – Intérêt du dépistage par PSA
Analyse de la validité du test PSA. Il dépend :

Le dépistage par TR a été peu étudié et est difficilement comparable quantitativement et qualitativement au test PSA

Sensibilité à des stades précoces : les analyses parallèles laissent à penser qu’elle est bonne l’étude vont dans ce sens

Autres circonstances qui positivent les PSA. Elles existent et sont malheureusement plus ou moins fréquentes : TR, prostatite, HBP

Avantages
Inconvénients
Données scientifiques qu’il reste à déterminer pour valider le dépistage

Commentaire

Il est difficile de se prononcer sur l’intérêt du dépistage par PSA.

Si les résultats de cette étude intermédiaire, qui tendent à montrer une augmentation de la survie de 20%, inférieure aux 25% prérequis, venaient à être confirmés, l’éternelle question du bénéfice et du risque demeurerait.

Pour une réduction de 20% de mort, on infligerait à chaque homme au test positif une biopsie prostatique, désagréable, chère, non dénuée de risque iatrogène et inutile dans 75% des cas.

Les inconvénients sociaux et médicaux engendrés par le traitement plus ou moins radical et pour un succès pas toujours assuré, doivent être mis dans la balance face à la fréquente lenteur de l’évolution de ce cancer.

La sagesse voudrait que l’on attende les résultats définitifs de cette étude et que l’on s’intéresse à ceux pour l’instant divergents de l’étude américaine, pour conclure.


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