DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

à qui proposer une chirurgie de l'obésité et laquelle?

Dhahri A, Qassemyar Q, Verhaeghe P et al. Place de la chirurgie dans la prise en charge de l'obésité morbide. Rev Prat 2009;59:1198-1203



Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction

L'obésité touche 17% de la population française. Depuis 1952, date des premières tentatives chirurgicales dans l'obésité morbide, les traitements chirurgicaux se sont beaucoup affinés et leurs indications se sont précisées.

Le traitement chirurgical de l'obésité morbide a fait la preuve de son efficacité, notamment dans la correction du diabète, du SAOS et des facteurs de risques cardio vasculaires. L'évaluation de la qualité de vie après chirurgie reste nettement favorable avec un recul de 10 ans.

Définir l'obésité

L'obésité se mesure par l'IMC. On parle d'obésité modérée pour un IMC compris entre 30 et 35, sévère pour un IMC compris entre 35 et 40, et d'obsésité massive ou morbide pour un IMC supérieur à 40.

Données de la littérature

L'étude la plus informative est une étude suédoise (SOS) qui a inclus plus de 4000 patients depuis 1987, comparant traitement conventionnel et traitement chirurgical de l'obésité.

Après 10 ans, la perte de poids est de 16% dans le groupe opéré, contre une prise de poids de 1,6% dans le groupe traitement conventionnel.

Toujours après 10 ans, 36% des obèses diabétiques, 19% des obèses hypertenduse et 46% des obèses hypertriglycéridémiques on vu ces complications disparaître, contre 13%, 11% et 24% respectivement dans le groupe traitemetn conventionnel. Enfin, la mortalité à 15 ans est réduite de 24% dans le groupe traitement chirurgical par rapport au groupe traitement conventionnel.

Indications

La HAS a publié en 2009 une recommandation pour le traitement chirurgical de l'obésité. Quelques éléments clé:

Contre-indications

Certaines de ces contre-indications sont temporaires

Les différentes techniques chirurgicalles

Anneau gastrique ajustable

Restriction de la capacité gastrique par cerclage de la partie supérieure de l'estomac, qui déclenche les réflexes de satiété. L'anneau en silicone est posé au niveau du cardia pour créer une poche de petit volume à la partie haute de l'estomac proximal. Il est connecté à un cathéter relié à un réservoir accessible par ponction percutanée, qu'on remplit plus ou moinns de sérum physiologique pour régler le diamètre de l'anneau. Dispositif réversible et ajustable .

La perte de poids est obtenue par diminution de l'apport alimentaire du patient. La perte d'excès de poids (par rapport au poids idéal) est de 55% à deux ans.

Gastrectomie longitudinale

Elle réduit l'estomac à un long tube calibré. la récution de volume stomachale est de 75%, sans interruption de la continuité digestive. La perte d'excès de poids est de 60% à deux ans. Les complications et la morbidité sont moindres que pour le court-circuit gastrique.

Le court-circuit gastrique

Le schéma est assez complexe et associe une restriction gastrique à une malabsorption: création d'une poche gastrique de faible volume, déconnectée du reste de l'estomac, associée à une dérivation intestinale et bilio pancréatique par réalisation d'une anse en Y.

Cette intervention est la plus fréquemment pratiquée aux USA. Les résultats sont meilleurs qu'avec un anneau gastrique ajustable: pertes d'excès de poids de l'ordre de 77% à deux ans.

Switch duodénal

Le principe est le même que celui du court-circuit (réduction du volume gastrique et anse en Y), mais elle vient compléter une gastrectomie longitudinale: l'intervention peut donc être pratiquée en un seul temps, ou venir compléter une gastrectomie longitudinale dont les résultats seraient insuffisants.

Les complications

Outre les complications propres à tout geste chirurgical lourd, des complications spécifiques à chaque technique sont décrites:

Le choix thérapeutique

Le suivi post opératoire


Commentaire

Les techniques chirurgicales de l'obésité morbide ne se résument pas à la pose d'un anneau gastrique. Les résultats à moyen et long terme semblent prometteurs en matière de réduction des comorbidités.

Le généraliste doit connaître les techniques chirurgicales et leurs indications, pour les proposer et les discuter à bon escient avec le patient. Il doit aussi en connaître les complications et le suivi post thérapeutique, dont il aura la responsabilité sur le long terme.

Il serait utile d'avoir une définition précise du poids idéal.

La survenue de complications sur le moignon gastrique inférieur dans les court-circuits gastriques peut elle être évitée par l'exérèse de ce segment gastrique?

Il est dommage que les données sur la qualité de vie des patients porteurs d'un anneau ou d'un court-circuit ne soient pas précisées.


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