DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
L'aspirine reste souvent le 1er choix
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Cet article est une recherche documentaire réalisée en 2009 par la revue Prescrire sur les synthèses méthodiques, les guides de pratique récents et les essais comparatifs randomisés publiés ultérieurement. Il fait un point sur la place des différents antiagrégants plaquettaires (AAP) chez les patients à risque de thrombose artérielle élevé (coronaropathie, post accident vasculaire cérébrale ischémique, certaines ACFA ( arytmie cardiaque par fibrillation auriculaire, AOMI ( artérite des membres inférieurs) symptomatique), en les comparants entre eux mais aussi aux anticoagulants oraux. Les antiagrégants cités sont l’aspirine, le clopidogrel, le dipyridamole et la ticlodipine.
Après un AVC ischémique, sans cardiopathie emboligène
L’aspirine est le traitement de premier choix.
Selon cinq essais versus placebo, pour un total de 8000 patients, l’aspirine, aux doses de 75 à 350mg par jour, réduit le risque d’AVC et de décès. En moyenne un à deux accident vasculaire cerebrale, tous types confondus, évités chaque année pour cent patients traités.
La recherche documentaire n’a recensé aucun essai montrant un avantage intéressant à l’utilisation d’un autre AAP par rapport à l’aspirine.
L’ajout de dipyridamole (Persantine*) à l’aspirine a montré sur une méta analyse du réseau Cochrane, une diminution de la fréquence des évènements cardio-vasculaires (13.3% versus 15.3% dans le groupe aspirine seule, p=0.004 ) avec une durée de suivi entre 2 et 4 ans. Pas de différence sur la mortalité cardiovasculaire, et augmentation des effets indésirables à type de céphalée et troubles digestifs avec le dipyridamole.
En l’absence de cardiopathie embolisme, pas d’indication aux anticoagulants oraux (essai Esprit).
Dans le cadre des coronaropathies
Angor stable et suite d’IDM
L’aspirine est l’AAP de 1er choix, dont la balance bénéfice risque est la plus connue: un IDM évité pour cent patients traités pendant un an chez les patients avec angor.Un décès évité, toutes causes confondues, pour cents patients traités en moyenne 27 mois, en post infarctus myocardique.
Après angioplastie coronaire
aspirine à la dose de 75 à 325 mg par jour.
L’association aspirine + clopidogrel pendant 4 semaines réduit mieux le risque de thrombose de l’endoprothèse. L’intérêt de poursuivre le clopidogrel au-delà de la 4ème semaine n’est pas démontré, sauf en cas de stent actif où le risque de thrombose tardive prolonge le délai à un an.
En cas de fibrillation auriculaire
Le principal objectif reste la prévention des embolies. Les patients avec FA ont été répartis en 3 niveaux de risque d’embolie par une synthèse méthodique britannique (NICE)
Chez les patients à risque élevé d’embolie
Valvulopathie, atcd d’AVC ou thrombo-embolique, insuffisance cardiaque ou altération de la fonction ventriculaire gauche à l’écho cœur, âge>75 ans. L’anticoagulation par voix orale (warfarine) reste le 1er choix.
Chez les patients a risque modéré
Age > 65 ans sans autre FDRCV, ou âge < 75 ans avec une HTA, un diabète ou une maladie vasculaire. La balance bénéfice risque entre l’aspirine et la warfarine parait similaire.
Chez les patients à faible risque
Age < 65 ans sans autre FDRCV, il est préférable d’utiliser l’aspirine seule.
En cas d’AOMI
En 1996, dans l’essai randomisé Caprie, le clopidogrel s’est avéré plus efficace que l’aspirine, chez les patients ayant une AOMI, en permettant d’éviter un accident ischémique de plus pour 200 patients traités pendant 1 an (p < 0,05). Cependant depuis plus de 12 ans cet essai n’a jamais été confirmé, ce qui rend discutable la supériorité du clopidogrel.
Commentaire
Cette synthèse est assez claire sur la conduite à tenir en post AVC et en cas de coronaropathie.
Pour ce qui est de l’ACFA chez les patients à risque modéré, le choix du traitement revient à l’appréciation du praticien, selon sa perception des capacités du patient à suivre correctement un traitement anticoagulant.
Pour l’AOMI, la discussion reste ouverte. Dans l’essai Caprie, c’est dans un sous groupe de l’étude que le clopidogrel s’est révélé plus performant que l’aspirine. Il y a donc une perte de puissance non négligeable. La différence de prix entre l’aspirine et le clopidogrel est aussi très importante.
- auteur du résumé:Sonia Bachelet (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:23/07/2009
- date de validation:25/07/2009
- Mots cles:
- antiagrégants plaquettaires
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