DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Prise en charge des fibromes utérins
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes, hormonodépendantes, développées dans le myomètre. Il s'agit de la tumeur pelvienne la plus fréquente chez la femme dont la prévalence augmente avec l’âge (jusqu’à 50 % des femmes en âge de procréer). A la ménopause, on constate une Stabilisation ou régression des fibromes avec disparition des symptômes.
Les fibromes peuvent être asymptomatiques ou entrainer une altération de la qualité de vie. Les manifestations cliniques sont multiples: hémorragies utérines (ménorragies et hyperménorrhées), anémie par carence martiale, compression pelvienne ( constipation, douleur lombaire et pelviennes, troubles urinaires), règles douloureuses, troubles de la reproduction (infertilité et complication obstétricales).
Cet article présente les différentes thérapeutiques, leur bénéfices et leur risques.
Alternatives thérapeutiques
On distingue les traitements médicamenteux et les traitements chirurgicaux
Traitements chirurgicaux
- Hystérectomie totale : La voie vaginale par rapport à la voie abdominale ouverte réduit les risques de complication
- Bénéfices: Régression de l’ensemble des manifestations cliniques, Pas de modification de la vie sexuelle.
- Nombreux risques : Décès ( 2 à 6 pour 10 000 interventions), hémorragies per opératoire (0,06 à 5 %), plaies des organes de voisinage, infections (0,2 à 16%), thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire ( 3%), symptômes de ménopause malgré conservation ovarienne,Incontinence urinaire
- Hystérectomie sub-totale
- Bénéfices: moins de risque hémorragique per-opératoire et infectieux
- Risques : saignements abondants persistants chez 5 à 20 % des femmes
- Myomectomie (ablation des fibromes)
- Bénéfices:Préserve la fertilité,Améliore la symptomatologie
- Risques: Récidives des symptômes ( 4 à 27 % des cas selon des études non comparatives),Perforation utérine (1%), Hyponatrémie et œdème pulmonaire, Hémorragie per opératoires ( de 0 à 20% des cas),Infections
- Embolisation utérine (Occlusion des vaisseaux utérins par radiologie interventionnelle)
- Avantages en comparaison à une autre intervention selon 7 essais randomisés: Réduction de la durée d'hospitalisation ( - 1 à 4 j) et du délai de reprise des activités habituelles (- 10 à 25 j)
- Risques: Récidive des symptômes (23 %), Infertilité, Douleurs, infection (5%),Insuffisance ovarienne, Effets Indésirables graves : EP, IDM, AVC, ACR( 5 pour 10 000)
- Agonistes de la gonadoréline(provoquent une ménopause médicamenteuse, utilisés en préopératoire, AMM pour un traitement de 3 mois)
- Peu de bénéfices (réduction des saignements et augmentation Hémoglobine de 1 g/dl. Aucune diminution des complications chirurgicales)
- Effets indésirables à court terme: Bouffées de chaleur, prise de poids, troubles sexuels
- Effets indésirables majeurs à long terme: Ostéoporose et accident cardiovasculaire
- Ulipristal (Agoniste et antagoniste partiel des récepteurs de la progestérone, utilisés en préopératoire)
- Aucun efficacité prouvé en correction de l’anémie
- Effets indésirables à court terme: Douleurs mammaires, kystes ovariens, troubles digestifs, modification endométriale
- Effets Indésirables à long terme inconnu
- Mifépristone (Mifegyne): Antagoniste de la progestérone (manque d'évaluation)
- Bénéfices: Réduction des saignements menstruels chez 60% des patientes ( selon 1 Essai randomisé)
- Risques: Bouffées de chaleur, hyperplasie de l’endomètre
- DIU au lévonorgestrel (Mirena)
- Bénéfices (selon onze études non comparatives) :Réduction des pertes sanguines menstruelles, Augmentation du taux d’hémoglobine
- Risques :Expulsion( 0 à 20 % contre 6 % dans la pop générale), Perforation ( 8 pour 1000), Spotting
- Progestatifs macrodosés
- Bénéfices: Réduction de l'abondance des saignements par rapport à la noréthistérone(87 % V 94 % Diu)
- Risques: Mauvaise tolérance ( 22 % vs 77% DIU), Augmentation du risque thromboemboliques, Augmentation du risque de cancer du sein si pas d’association aux œstrogènes
- Acide tranexamique (EXACYL) :Anti-fibrinolytique
- Bénéfices: Réduction d’environ 60 ml des pertes sanguines pour des pertes moyennes de 190 ml par cycle
- Risques : Thrombose, Rétinopathie, Convulsions, Troubles digestifs, Lipothymies
- en l'absence de désir de grossesse : Hystérectomie totale en première intention. On préférera l'embolisation en cas de souhait de conserver l'utérus
- En cas de désir de grossesse, la myomectomie est le premier choix
- auteur du résumé:Emilie Noele (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:02/11/2014
- date de validation:02/12/2014
- Mots cles:
- Fibromes
- traitement
- DIU levonorgestrel
Traitements médicamenteux
Que proposent les guides de pratiques cliniques?
L'hystérectomie est le traitement de premier choix. L'embolisation est une alternative en cas de souhait de conserver l'utérus. Aucune distinction en terme d'efficacité n'est faite en matière de traitement médicamenteux.
Proposition thérapeutique « Prescrire »
La revue Prescrire souligne l'importance d'adapter le traitement à chaque femme.
En cas d'anémie, une supplémentation en fer doit être instituée en première intention.
Si une contraception est envisagée, le DIU au lévonorgestrel constitue le premier choix. Le Progestatif oral du 5e au 26 e jour du cycle
vient en seconde intention
En cas d'anémie non contrôlée par la supplémentation en fer,
Commentaire
Il s'agit d'un article bien fait, utile pour la pratique clinique. La revue Prescrire s'engage en proposant une attitude thérapeutique différentes des guides de pratiques cliniques, malgré un faible niveau de preuve. Nous sommes d'ailleurs surpris par le choix du DIU au lévonorgestrel en première intention, sa pose en présence de fibromes étant, pour beaucoup, considérée comme contre-indiquée. 
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