Qu. 1* : Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour dormir ?

Qu. 2* : Est-ce-que cette insomnie a des conséquences sur votre fonctionnement diurne ?

Notamment :

Qu. 3* : A quand remonte le début de vos problèmes de sommeil ?

Qu. 4* : Avez-vous un rythme de vie, de travail décalé ?

Si oui, précisez :

Qu. 5* : Avez-vous vécu récemment des changements importants dans votre vie personnelle ou professionnelle (qu'ils soient positifs ou négatifs) ?

Notamment :

Qu. 6* : Vous arrive-t-il d'avoir des changements d'humeur, des épisodes d'anxiété qui envahissent votre quotidien (recherche d'un trouble psychiatrique) ?

Qu. 7* : Avez-vous constaté d'autres troubles associés à vos difficultés de sommeil ?

Si oui, précisez :

Qu. 8* : En dehors de l'insomnie, avez-vous d'autres plaintes physiques ? Des problèmes de santé ?

Notamment :

Qu. 9* : Prenez-vous des médicaments quotidiennement (traitements habituels) ?

Qu. 10 : Consommez-vous de façon régulière ?

Qu. 11 : Une fois couché, vous arrive-t-il de